由来自全国各地帕金森病治疗领域的十多位神经内外科权威专家共同讨论、制定的《中国帕金森病脑深部电刺激疗法专家共识》已经在《中华神经科杂志》今年7月期上发表。该共识旨在更好地规范我国脑深部电刺激(DBS)疗法的适应证和流程,为临床医生提供了一套规范化的诊断与治疗框架。结合临床实践工作,我想就PD的诊治现状、DBS疗法的效果与患者选择等要点内容谈一些个人的体会。一、帕金森病的诊断及分级 目前帕金森病的诊断仍主要依赖于临床表现,尚缺乏特异性的实验室检查或影像学检查指标,据英国一项统计,只有76%的帕金森病诊断与病理相符,即使是最有经验的医生也不能在患者生前作出百分之百准确的诊断。DBS对原发性帕金森病的治疗效果已得到证实,但对于帕金森综合症的作用尚不明确,因此,对有DBS治疗意向的患者有必要先明确诊断。英国PD协会脑库临床诊断标准是国际常用的帕金森病诊断标准,具体如下: 对于确诊的帕金森病患者,需评价病情严重程度以选择适宜的治疗方案,一般用修订后的Hoehn-Yahr分级进行评估:0级:无症状;1级:单侧受累;1.5级:单侧+躯干受累;2级:双侧受累,无平衡障碍;2.5级:轻微双侧疾病,后拉试验可恢复;3级:轻度至中度双侧疾病,平衡受影响,仍可独立生活;4级:严重残疾,仍可独自行走或站立;5级:无帮助时只能坐轮椅或卧床。在疾病早期(Hoehn-Yahr 1-2级)患者对药物治疗反应良好,可予以左旋多巴复方制剂或者多巴胺受体激动剂等控制症状。另外PD早期与多系统萎缩、进行性核上性麻痹等帕金森叠加综合征很难鉴别,故不宜在早期进行DBS治疗。而PD终末期(Hoehn-Yahr 5级)患者往往合并有认识和精神障碍,进行DBS治疗已不能改善其生活质量,故也不推荐。二、DBS对帕金森病的治疗效果 传统观点认为帕金森病是由黑质的多巴胺能神经元退行性变而引起的。然而近来研究发现,PD是一种累计中枢神经系统多个区域的神经变性疾病。依据Braak假说,PD病变开始于嗅球、延髓及桥脑;随后进展至黑质和其他中脑、前脑的深部核团,导致典型的震颤、强直、运动减少等运动症状;最后发展至边缘系统和新皮质等。越来越多的学者在临床工作中发现,PD患者同时还受许多非运动症状困扰。这些症状是疾病累及非多巴胺能神经元(胆碱能、肾上腺素能、五羟色胺能、谷氨酸能)所致,包括:(1)精神:抑郁、焦虑、认知障碍、幻觉、淡漠、睡眠紊乱;(2)自主神经:便秘、血压偏低、多汗、性功能障碍、排尿障碍、流涎;(3)感觉障碍:麻木、疼痛、痉挛、不安腿综合征、嗅觉障碍。 尽管如此,改善运动症状仍然是帕金森病治疗的最主要目标。DBS是通过向脑内植入微细的电极并连接神经刺激器,从而电刺激脑内特定核团治疗功能性脑疾病的新治疗手段。目前DBS治疗帕金森病的常用靶点有:丘脑底核(subthalamic nucleus,STN)、内侧苍白球(Globus pallidus internus,GPi)和丘脑腹中间核(ventrointermediate nucleus, Vim)。大量研究已经证实,电刺激这些核团可以有效改善患者的运动症状。STN和GPi电刺激可以全面改善帕金森病三主症(即静止性震颤、强直、运动减少),而Vim电刺激对震颤的治疗效果最为明显。STN和GPi电刺激还可以减轻运动波动和左旋多巴诱导的运动障碍(Levodopa-induced dyskinesia,LID),但两者的作用机制并不相同。STN-DBS术后患者能够减少抗帕金森病药物的用量,从而减轻LID;而GPi-DBS术后并未见到药量减少,其作用是直接的。姿势异常步态障碍(postural instability gait diffi culty,PIGD)在帕金森病晚期出现,也称为中线症状,可在STN-DBS术后短期内缓解,但长期效果不理想。值得说明的是,DBS术后部分非运动症状减轻,原因可能是运动症状改善或者抗帕金森病药物剂量的减少,DBS对于非运动症状的改善仍缺乏证据支持。而STN-DBS术后可能出现情绪或认知功能的恶化。 不同靶点治疗帕金森病各症状的效果如下表,而最佳靶点尚无定论,需要根据病人具体情况以及手术中心的偏好进行选择。三、患者选择及术前评估 共识中以大量篇幅阐述了患者的选择,对帕金森病诊断及适应证进行再次确认,并阐明了DBS手术治疗的时机。由于帕金森病是一种进行性的疾病,而DBS手术治疗也仅是对症的手段,因此过早进行手术并不可取。但盲目延迟手术同样是不明智的。年龄和疾病病程是选择DBS手术患者的重要因素。年龄较轻的患者有更多的生活质量和僵直症状改善,更少的认知并发症以及更为缓慢的中轴症状的恶化。病程达5年以上,特别是出现药物疗效已明显下降或出现严重的运动波动或异动症,是考虑接受DBS植入的最佳时机。 左旋多巴冲击试验是判断DBS疗效的重要预测指标,应在术前完成,改善≥30%提示手术效果好。脑MRI或CT检查可以判断是否存在手术禁忌,并评估手术难度及靶点选择。而对于年长或病程较长的患者,要特别注意是否存在认知及精神障碍。DBS手术的最终目的是改善生活质量,严重认知及精神障碍患者即使运动症状有所改善,也不能从中真正收益。 尽管DBS治疗是一项了不起的新技术,但它仍是一种对症治疗,接受DBS手术后帕金森病仍在进展。DBS的治疗效果也是有限的,它能够有效改善帕金森病的三主症,也对中线症状有一定疗效,从而减轻患者功能障碍,但对非运动症状的作用尚不明确。帕金森病作为一种逐渐发展、累计全脑的神经退行性疾病,药物、手术及运动康复训练等综合治疗才能保证患者最大获益。在DBS手术之后,药物依旧是治疗帕金森病的有力武器,不可偏废。上述内容不仅医生要了然于胸,也应告知有意接受DBS手术的每一位患者。
最近,不少病人向我都在提一个问题:“是不是帕金森病早期进行脑起搏器手术治疗更好?现在有很多人都这样说”。脑起搏器的学名是脑深部电刺激,是目前治疗中晚期帕金森病的有效手段之一。实际上,部分专家也在这样讲,其依据是今年一篇发表于《新英格兰医学杂志》(最权威的临床医学杂志之一)的帕金森病临床研究(earlystim),提倡早期治疗。 这篇文章发表于2013年的2月,篇名为“neurostimulation for parkinson's disease with early motor complications”,这篇文章所对应的临床研究简称为“earlystim”,并得出了阳性的结论,认为在出现早期运动并发症时即可以考虑手术治疗。 然而,值得注意的是,这篇文章中说的“早期”是指运动并发症的早期,而不是帕金森病病程的早期。运动并发症是指帕金森病患者,由于服用左旋多巴制剂而导致的运动波动症状、开关现象或者异动症等。应该说出现运动并发症的时候应该已经是服用美多巴等药物多年了。这篇文章中,接受手术患者的平均病程是7.5年,虽然较有些文献中的12-15年的病程是早了不少,但也不是帕金森病早期。 帕金森病接受手术治疗的时间,我认为还是应该参考2012年制定的《中国帕金森病脑深部电刺激(DBS)疗法专家共识》,也就是一般病程5年以上(特殊情况可放宽至3年),出现美多巴等药物治疗疗效减退。Earlystim研究告诉我们的其实是,帕金森病不要等到很晚才做,出现药物所致的并发症就可以做手术了,而且手术治疗的效果会比调整药物要好,患者的生活质量更高。 有兴趣的话,关于这篇文章可以看下附件。
唐都医院帕金森治疗新闻发布会唐都医院神经外科王学廉副主任讲解帕金森治疗唐都医院院领导与焦飞合影10月5日,曾在第四军医大学唐都医院接受脑起搏器手术治疗的“帕金森少年”焦飞,作为中国大陆唯一代表,参加美
帕金森病是一种慢性进展性运功障碍疾病,给患者工作与生活带来很多困扰。现在随着医学水平的提高,尤其是手术方面,脑起搏器的出现是手术治疗帕金森病的一大突破,标着着帕金森病的手术治疗进入了神经调控时代。
帕金森病的并发症都有哪些?帕金森病具有肢体震颤、无力、面具脸等症状,使患者感到有失大雅,帕金森患者在心理上常有自卑感,不愿参加社会活动,不去公共场所,疏于人际交往。在治疗中及帕金森的发展过程中,帕金森
扭转性痉挛主要表现是躯干和四肢的不自主痉挛和扭转,但这种动作形状又是奇异和多变的。起病缓慢,往往先起于一脚或双脚,有痉挛性跖屈。发展到一定程度则会变成躯干肌及脊旁肌的受累则引起全身的扭转或作螺旋形运动
帕金森是一种神经性退行性疾病,也是常见的神经系统病变之一,主要是由于乃内被称为“黑质”的部分出现极具功能退化,不能产生一种神经传导物质“多巴胺”,使得脑部治疗肌肉活动的活动能力受到限制,阻碍了患者的活
从肢体震颤到行走不能,帕金森病严重威胁着患者们的幸福生活,帕金森早期症状很容易和其它的病症混淆,这导致很多帕金森患者在患病早期被误诊,下面这篇文章为大家讲解一下帕金森病常见的治疗误区,大家要明确这些类
一般来讲,人进入老年阶段后,生理上会表现出新陈代谢放缓、抵抗力下降、生理功能下降等特征。在老年人群体中,帕金森的发病几率较高,55岁以上的人群患病率为1%,65岁以上约为2%。这是因为多巴胺能神经元随年龄增长而减少,当这种神经细胞减少50%,就会出现帕金森的症状。某些研究表明PD与老化的特殊的相互关系,老化过程和PD中谷胱甘肽过氧化酶及过氧化氢酶减低;随年龄增加单胺氧化酶增加、铁、铜、钙聚集,黑色素聚集;黑质、纹状体多巴胺神经元发生退行性改变,色素颗粒及神经细胞脱失,PD组明显重于同龄正常组。酪氨酸羟化酶(TH)和多巴胺脱羧酶活力逐渐减少,纹状体的多巴胺含量进行性减少,50岁以后明显低于同龄正常人。老化过程和PD中无论是在活体还是在尸检中均证实了多巴胺在纹状体的含量下降,以及纹状体多巴胺受体(DA-R)发生逐年减少改变。近年来的研究表明DA-R有数种亚型,其氨基酸序列及三维空间结构均已清楚。DA-R依分布部位不同、浓度不同而效应也不同。DA-R本身为大分子蛋白,受脑内多种神经递质、调节物质、激素及某些药物调节。PD时黑质纹状体变性、多巴胺能神经元脱失、多巴胺释放减少,DA-R与D1、D2受体处于失神经支配超敏感状态受体密度增加。以D2为主对激动剂超敏感。增加20%—90%,给予左旋多巴则使D2受体下降30%—60%,受体增加现象消失,而晚期出现低敏。同时应用氟多巴显影的正电子发射断层扫描(PET)证实了多巴胺能神经元功能随年龄增长而降低,并与黑质细胞的死亡数成正比。虽然随年龄增长多巴胺递质逐年减少。但老年人患病者仅为少数说明生理性多巴胺能神经元退变不足以引起本病。实际上,只有黑质多巴胺神经元减少50%以上,纹状体多巴胺递质减少80%以上,临床上才会出现PD的运动症状。本病症状的发生通常在51—60岁之间,按年龄推断,如果老化是惟一病因的话,此时多巴胺水平尚未达到足够低的程度。因此,年龄老化只是PD病的促发因素。根据多年医学界对PD发病原因的研究发现,除年龄老化这个主要因素外,环境因素,包括农药、金属和工业溶剂,混有嗜神经的毒物,即1-甲基-苯基-1,2,3,6,一四氢吡叮(MPTP),都是帕金森的致病因素。另外,通过对PD患者家系的详细调查显示,20%—25%的病人至少有1个一级亲属患PD,而遗传机制的研究尚未得到结论,在临床上家族的PD与散发的病例很难区别。大多数的研究结论是,遗传的PD最常见的是常染色体显性遗传,个别报道是多基因传递方式。也就是说,PD不会直接遗传给下一代,但是其他家庭成员受到帕金森困扰的几率会明显较高。
患帕金森后,其引发的肢体震颤、僵直、运动迟缓的症状会给患者的生活带来严重的阻碍。大多数患者在发病数年内尚能继续正常工作,但也有少数患者在数年内迅速发展甚至完全致残。所以对于帕金森病而言,及时的治疗非常